newesletter 2016

l’anno che sta per finire ha visto una soddisfacente esperienza professionale con un numero di consulti che h superato il migliaio e un numero di interventi chirurgici che ha superato quelli dello scorso anno, indipendentemente dal tetto di spesa imposto dalla Regione Sicilia.
Il rammarico sta sempre nella impossibilità di trovare qualche collega a cui consegnare il testimone della Chirurgia della Mano nell’area dello Stretto, a motivo dell’abbattimento delle tariffe per i DRG della mano da parte del SSN e SSR e della scarsa attitudine da parte dei colleghi, giovani e non , a dedicarsi esclusivamente a questa disciplina, preferendo ognuno di loro essere un Ortopedico o un Chirurgo Plastico generalista.
L’altro elemento di criticità sta nella sempre più diffusa maleducazione sanitaria, che porta i pazienti a protestare anche per un semplice ritardo nella pre-ospedalizzazione e a chiedere risarcimenti per motivazioni spesso e volentieri inesistenti e pretenziose, specie per quel che attiene pazienti giovani e con patologie difficili, il che comporta anche un aumento significativo delle spese per la responsabilità civile del chirurgo e una progressiva perdita di interesse delle strutture sanitarie nei confronti di una disciplina che diventa sempre più rischiosa e sempre meno remunerativa. Nonostante queste criticità anche l’attività scientifica ha goduto di momenti positivi, sia nel Congresso annuale della Società italiana di Chirurgia della mano che si è celebrato quest’anno nella nostra sede Palermitana e che ha avuto come tema le sindromi canalicolari. Anche l’attività letteraria si è arricchita dei contributi apparsi sul n. 38 di Acta Orthopaedica Italica e della attività di Reviewer offerta a autorevoli riviste nazionali e internazionale , con oltre 70 recensioni per il Journal of Hand Surgery (European) et al. L’anno che verrà vedrà certamente la continuazione della ttività chirurgica in regime di accreditamento con il SSR con l’auspicio che, sia a livello regionale che a livello nazionale, nasca una nuova sensibilità da parte delle istituzioni, dei colleghi medici e dei cittadini nei confronti di un servizio che viene prestato sempre con entusiasmo, dedizione, competenza e onesta intellettuale. Buon Anno

Congresso di Chirurgia della mano a Palermo 13-15 Ottobre 2016

VENERDI’ 14 OTTOBRE 2016
14.30-16.10 SINDROMI CANALICOLARI DEL NERVO ULNARE
14.30 Lettura introduttiva – M. D’Arienzo
14.45 Compressione al gomito – M. Altissimi – G. Braghiroli
14.55 Compressione al canale di Guyon – S. Pfanner
15.05 Recidive e complicanze della chirurgia primaria – M. Riccio
15.15 Interventi palliativi – P. Ghiggio
15.25 Ulnar power grip: evaluation and therapy – M. T. Botta, O. Spingardi
15.35 Face to face: trattamento open vs trattamento endoscopico – G. Risitano/A. Ghezzi
15.50 Discussione

ruolo della ecografia nella sindrome del canale carpale

la ecografia del nervo mediano alla piega del polso permette di diagnosticare, valutare e monitorizzare lo stato del nervo prima e dopo il trattamento nella sindrome del tunnel carpale. Non sostituisce l’esame elettrofisiologico per quel che attiene la valutazione della funzione del nervo , ma è poco invasivo e può essere eseguito dallo stesso chirurgo della mano..(vedi la pubblicazione in collegamento con Acta Orthopaedica Italica) : ECONERVE

Attualità sul percorso diagnostico-terapeutico della malattia di DUPUYTREN

La malattia di Dupuytren è una fibromatosi palmare, vale a dire un ispessimento patologico della fascia palmare, cioè di quel tessuto fibroso che sta immediatamente al di sotto della pelle del palmo delle mani e delle dita. Non causa dolore, ma l’ispessimento e la retrazione di questo tessuto fibroso determina lentamente , ma inesorabilmente, la flessione e la impossibilità ad estendere le dita e la mano.

La malattia è più frequente negli uomini anziché nelle donne.

La causa della malattia non è ben nota, ma essa non è attribuibile a lesioni traumatiche o a fattori di rischio professionale.

Ci sono tuttavia dei fatti che possono influenzare la comparsa e la evoluzione della malattia:

  • si riscontra più frequentemente in individui in cui è riconoscibile un fenotipo di tipo nordico (la malattia è frequente nelle popolazioni del nord europa e nelle regioni che hanno subito la dominazione normanna) mentre non si riscontra nelle popolazioni di razza negra.
  • ha una incidenza familiare e pertanto una predisposizione che è ereditaria.
  • si associa spesso all’abuso di alcool e ad alcune malattie come il diabete e la epilessia.
  • anche se c’è una base genetica , la malattia si manifesta solo nell’età adulta o avanzata.

La sintomatologia si sviluppa in modo molto lento e graduale.

All’inizio si formano a livello del palmo dei noduli sotto la pelle che possono essere anche dolenti. Questi noduli si ispessiscono e si ingrandiscono e aumentano di numero, confluendo fra di loro sino a formare dei cordoni che si retraggono progressivamente , impedendo così il dito interessato (di solito l’anulare) di potersi estendere liberamente. Tutte le dita possono essere interessate e la impossibilità ad estendere le dita può portare, anche se in assenza di dolore, alla impossibilità di afferrare oggetti voluminosi oppure a gesti semplici come mettere le mani in tasca o lavarsi la faccia.

Il consulto medico viene spesso richiesto dal paziente o negli stadi iniziali della malattia, quando i noduli nascenti sono un po’ dolenti oppure quando la deformità è conclamata. La diagnosi viene fatta solo sulla base clinica, nel senso che non sono necessarie indagini strumentali per fare diagnosi di malattia di Dupuytren. L’esame clinico da parte del medico registra il numero e la sede delle corde o dei noduli, misura il deficit della estensione del dito o delle dita interessate, registra i parametri della forza e della sensibilità, confrontandoli con quelli della mano contro-laterale, anche se sappiamo che la malattia è spesso presente anche nell’altra mano o alla pianta dei piedi ( prende in questa sede il nome di malattia di Ledderhose) oppure al pene (malattia di La Peironie).

Il medico di medicina generale , posta diagnosi anche con il consulto dello Specialista , non deve fare altro che rassicurare il paziente e registrare la eventuale progressione della malattia. Non si tratta di un tumore, né di una malattia infiammatoria cronica invalidante, ma non esiste un modo per impedire la naturale evoluzione del processo patologico, né un sistema per prevenirlo o per curarlo definitivamente.

Misure conservative,  come l’uso di tutori in estensione o la infiltrazione di preparati cortisonici a livello dei noduli e delle corde palmari, possono essere utili negli stadi iniziali della malattia quando le lesioni sono dolenti. Tuttavia non c’è alcuna prova scientifica che la progressione della malattia possa essere influenzata in modo significativo da questo tipo di trattamento.

Il trattamento della malattia, una volta che il medico abbia riscontrato che essa sia progredita verso uno stadio in cui esiste una flessione di oltre 30 gradi a livello della mano e delle dita interessate, è un trattamento chirurgico. Molti pazienti, dato che la malattia è poco dolorosa, arrivano alla attenzione del Chirurgo della Mano solo nelle fasi avanzate della malattia.

Lo scopo della Chirurgia della Mano nella malattia di  Dupuytren è quello di sezionare (cordotomia) o di asportare (fascectomia) il tessuto patologico che si forma nella fascia palmare per ripristinare il movimento libero e completo delle dita. Non è possibile garantire una guarigione completa e definitiva dalla malattia che può ritornare nella stesa sede (recidiva) e comparire in altre sedi (estensione). Interventi più estesi non vengono più proposti se non per deformità molto gravi in cui può essere necessario fare guarire la mano a ferita aperta oppure eseguire plastiche cutanee o innesti di pelle per ricostruire la pelle mancante dopo la asportazione del tessuto patologico e la estensione delle dita.

Le complicanze ed i rischi di questo trattamento chirurgico sono tanto più importanti quanto più è grave la deformità. La possibilità di danno ai vasi e ai nervi, oltre che la impossibilità a chiudere la pelle, devono essere tenute presenti così come i rischi di infezione o di ematoma. La complicanza algodistrofica con dolore a tutta la mano, gonfiore (edema) e  successiva rigidità è rara , ma è una evenienza non prevedibile che non si può prevenire. In tutti i casi i pazienti, dopo un breve periodo di convalescenza, sono in grado di muovere meglio la mano e di ritornare alle loro occupazioni della vita di ogni giorno. L’uso di un tutore in estensione può essere utile ma va limitato alle ore notturne. Di solito non è necessario un trattamento riabilitativo se non per i casi più gravi o per la insorgenza di complicazioni.

Il  20% dei pazienti operati può andare incontro nel corso degli anni ad una recidiva della deformità e la percentuale sale al 60% se si tiene conto della estensione della malattia ad altre dita o all’altra mano. Pertanto è importante sapere che per questa malattia non è prevedibile un trattamento unico e definitivo e che l’insuccesso non è un errore medico, ma un evento della storia naturale della malattia stessa. I pazienti devono sapere che durante la loro vita possono essere necessari non uno ma diversi interventi chirurgici per mantenere la funzionalità delle dita e della mano.

Trattamenti alternativi alla chirurgia tradizionale sono disponibili e molto graditi al paziente. In particolare da decenni si eseguono procedure mini-invasive sviluppate da Reumatologi e dai Chirurghi della Mano allo scopo di sezionare le corde retraenti senza asportare il tessuto patologico mediante la tecnica della cordotomia percutanea con ago, anche se queste metodiche sono da riservare a casi particolari e devono essere eseguite da mani esperte per il maggiore rischio di complicanze e e per la più alta incidenza di recidive (40-60%). Nei casi in cui il paziente viene alla osservazione del Chirurgo in  fase precoce di malattia, il lipo-filling , cioè l’impianto di grasso (cellule staminali del tessuto adiposo) prelevato con la lipo-aspirazione  ed iniettato sotto la pelle, in corrispondenza del nodulo o della corda può rallentare la progressione della deformità. Più recentemente e ormai in modo liberale in Europa e in Italia, dopo che la tecnica è stata sperimentata e diffusamente praticata negli USA, si  può eseguire il cosiddetto trattamento mediante digestione enzimatica del tessuto patologico con la iniezione nei noduli e nelle corde fibromatose della Collagenasi.

Il trattamento si realizza mediante una procedura ambulatoriale, che richiede una fase preliminare di infiltrazione, cui segue, a distanza di 24-48 ore, la rottura delle corde retraenti che deve essere eseguita comunque in ambiente idoneo e con anestesia  locale. Le percentuali di recidiva e di estensione della malattia rimangono immutate rispetto a quelle riscontrabili con il trattamento chirurgico tradizionale. Anche nella nostra area geografica la malattia ha una discreta incidenza e negli ultimi tempi il trattamento chirurgico si è di molto ridotto per il maggiore gradimento da parte dei pazienti delle tecniche alternative, che tuttavia non sono prive di inconvenienti.

Il trattamento con la Collagenasi (XIAPEX, SOBI)prevede una fase preliminare in cui il paziente per qualche settimana prima della iniezione viene consigliato di usare delle creme emollienti ed elasticizzanti per rendere la pelle del palmo più elastica e ridurre così il rischio di lacerazioni della pelle stessa nel corso del trattamento enzimatico. Dopo aver registrato in gradi il deficit del movimento a livello delle dita interessate e dopo aver testato la sensibilità e altri eventuali fattori di rischio come la allergia o la intolleranza a farmaci, il protocollo adottato in Italia prevede la infiltrazione della Collagenasi a livello di una singola unità digitale per volta. Questo avviene nella maggior parte dei casi senza la necessità di anestesia. Si applica un bendaggio morbido e il paziente può andare a casa anche se non è consigliabile che guidi da solo perché la sostanza iniettata può dare qualche vertigine e nelle successive 24 ore il paziente deve essere istruito a fare esercizi in elevazione per prevenire edema e deve evitare attività impegnative. Il giorno dopo, o al massimo 2 giorni dopo la iniezione il paziente viene in sala operatoria e , in anestesia locale e con un poco di sedazione , il chirurgo rompe la corda retraente mantenendo il polso e le articolazioni in flessione per proteggere i tendini flessori e senza tentare di forzare le eventuali rigidità delle articolazioni interessate.  La Riabilitazione dopo questa procedura deve iniziare immediatamente mediante la applicazione di uno splint: la mano può essere gonfia e dolente sia a causa della reazione all’enzima sia per il trauma indotto dal chirurgo. In alcuni casi può verificarsi anche la lacerazione della pelle o la formazione di vescicole (flittene) con una reazione anche dei linfonodi del cavo ascellare. Il trattamento riabilitativo dura almeno 2 o 3 settimane. Un buon 33 % dei pazienti così trattati sviluppano una retrazione di oltre 20° a livello del dito trattato, ma questo è un risultato ben accettato da pazienti con retrazioni gravi e che optano per un trattamento a tappe della deformità.

Congresso Annuale della Società Italiana di Chirurgia della Mano (SICM) 2014

Si è tenuto a Foggia il Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia della Mano che aveva per tema: Cosa è “IN” e cosa è “OUT” nella nostra disciplina in questo 2014.
L’argomento era intrigante e l’occasione per un confronto sincero e fattivo fra i cultori della disciplina imperdibile!
Ho portato ben 8 contributi:

  • chirurgia e riabilitazione nelle lesioni dei tendini flessori della mano
  • ecografia del nervo mediano nella sindrome del canale carpale e nelle lesioni dei nervi periferici
  • trattamento delle sindrome aderenziali dei tendini estensori della mano
  • trattamento dei neuromi delle lesioni nervose irreparabili mediante perineurial fat grafting
  • trattamento mini-invasivo della malattia di Dupuytren
  • trattamento mini-invasivo delle tenosinoviti croniche stenosanti
  • trattamento artroscopico delle cisti artrogene del polso
  • scafoidectomia semplice nel collasso carpale?

l’uso delle cellule staminali del tessuto adiposo, della collagenasi, delle tecniche artroscopiche è diventato un MUST per il chirurgo della mano del terzo millennio e la sfida continua nel campo della mini-invasività e della medicina rigenerativa. Discutibili e discusse molte delle tecniche chirurgiche e riabilitative entrate nell’uso comune e destinate ad essere abbandonate gradualmente nel prossimo futuro, soprattutto per quel che attiene a alcuni tipi di impianti . Infine sembra proprio che la ecografia possa diventare un mezzo imprescindibile per la pratica clinica del chirurgo della mano che ad essa può ricorrere per avere una anticipazione anatomica e funzionale delle strutture da trattare.

Newsletter 2013

cari Colleghi e cari Pazienti,

una riflessione sull’anno che sta per chiudersi e qualche auspicio per quello che sta per iniziare.

Qualche amico e qualche persona cara è andato via e la tristezza accompagna questi eventi come una musica dolce e ineluttabile.

Il lavoro ha raggiunto gli obiettivi che mi ero proposto e, assieme ai colleghi della U.O. di Ortopedia della Casa di Cura abbiamo quasi raggiunto il tetto dei 1000 interventi chirurgici. Il dato è apprezzabile in sé sia come quantità che come qualità delle prestazioni, a cui tuttavia non si accorda il beneficio economico, dati gli abbattimenti delle tariffe sui DRG prodotti legati alle manovre nazionali e regionali di “spending review” sulla sanità, specie quella privata.

La salute ha manifestato qualche  problema legato all’età ( ho compiuto i 60 anni) ma complessivamente sono grato per aver viaggiato le stagioni dell’anno che si conclude senza grossi intoppi.

I miei hobby hanno visto le moto un po’ sotto tono, anche per la complessa burocrazia che sta minando il mio entusiasmo per le moto d’epoca e per le difficoltà nel gestire i rapporti con le officine meccaniche in preda ad una crisi senza precedenti: qualche lavoretto l’ho fatto da me , ma con scarsi risultati. Un bel Motoraduno con il MotoClub Peloro mi ha portato a scoprire le meraviglie della Valle d’Agrò.

La nota più dolente dell’anno viene dalla angosciosa esperienza delle Aule di Tribunale, dove mi sono trovato a dover difendermi e a difendere dalla offensiva di una società che è profondamente cambiata e che riflette una tendenza incresciosa a perseguire senza costi e senza rischi l’operato del medico e del chirurgo in particolare. La pubblicità che i mezzi di comunicazione propongono è un attentato alla professione medica e assistiamo ormai alla comparsa dei professionisti della RC medica come abbiamo assistito a  quella dei professioni della RC auto.

Mi consola la partecipazione e gli inviti agli eventi scientifici, nazionali ed internazionali e mi onoro della attività di “Reviewer” per riviste importanti come Journal of Hand Surgery  European. Un valore aggiunto è da considerare la rete e i “social network” che sempre più rappresentano la possibilità di comunicare in modo inusitato e efficace con gruppi di studio e di lavoro diffusi in tutto il mondo e di condividere e confrontare idee ed esperienze come mai prima d’ora.

Un ringraziamento alla mia famiglia ed ai miei amici vecchi e nuovi per la comprensione e la solidarietà dimostratami giorno per giorno e l’auspicio di sentirmi sempre accettato e amato.

Buon Anno,

Giovanni Risitano

Season Greetings 2013

Nell’augurare a tutti BUONE FESTE

vi invito a prendere visione delle foto e dei video presenti sul sito www.sicm.it

relativi al Congresso nazionale della Società Italiana di Chirurgia della Mano

tenutosi a Rimini dal 5 al 7 Ottobre 2013

XXV Congresso Nazionale della Società Italiana di Microchirurgia

Si è tenuto a Bologna dal 7 al 9 Novembre 2013 in 25° Congresso della SIM. Sono stato onorato di presentare la mia relazione sulle tecniche di tubulizzazione nelle lesioni di vecchia data dei nervi periferifici subito prima della relazione tenuta dal professore Giorgio Brunelli, vero fondatore della Società. Un interessante sviluppo si basa sull’utilizzo delle cellule staminali del tessuto adiposo per il trattamento di queste gravi lesioni che accompagnano i pazienti per tutta la vita

Treatment of painful neuromas of the upper limb has been largely debated. The current surgical treatments spare from simple neuroma excision to proximal nerve stump relocation (into muscles, veins, and bones). Perineural fat grafting consists of neuroma excision and the creation of an autologous adipose graft wrapped around the proximal nerve stump. This technique should be prescribed to those patients suffering from terminal neuromas or neuromas in which functional reconstruction is contraindicated. The effectiveness of this technique could be addressed both to the mechanical and biological properties of the fat graft. On one hand the graft creates a gliding layer and a protective barrier, thus allowing longitudinal excursion and protection against mechanical solicitations. On the other hand the autologous adipose tissue brings neoangiogenesis, modulates the inflammatory response, and avoids scar adherences.  We believe that this technique represents a valuable and versatile option in the treatment of painful neuromas of the upper limb that could be hereafter performed for pain syndromes of neuropatic origin.